Em 25 de setembro de 1998, ocorreu uma explosão em uma usina de gás da Esso em Longford, perto Melbourne, Victoria, Austrália, que matou dois operários e interrompeu o fornecimento de gás para o estado de Victoria por mais de duas semanas. Por causa das perdas econômicas e os transtornos causados, foi uma montada uma Comissão Real - o mais poderoso nível de investigação australiana para averiguar o acidente.
Refinaria da Esso em Longford em chamas após a explosão. |
A sequência de eventos que causaram
o acidente começou com o mau funcionamento de uma válvula de derivação que
permitiu condensado a se espalhar para outros partes do sistema, levando a
parada por várias horas das bombas de óleo quente.
Interrompido o fluxo de óleo
quente, a temperatura do permutador, que trabalhava normalmente com 100°C,
baixou para -48°C. Foi observado antes do acidente, gelo na superfície exterior
do casco do permutador.
A queda acentuada da temperatura
do trocador de calor, fabricado em aço, foi provavelmente devido à presença do líquido
de resfriamento do próprio permutador.
Os operadores em seguida, erraram
ao reiniciar o fluxo de óleo quente para o trocador de calor. Quando a bomba retornou
a funcionar, injetou novamente óleo quente no permutador de calor causando um choque térmico com diferencial de
temperatura de 150°C em um material (aço) já fragilizado pela baixa temperatura.
A tensão térmica resultou na
fratura por fragilização à frio do casco do permutador. O rompimento súbito do casco
liberou uma nuvem estimada em mais de 10 toneladas de gás inflamável, e
subsequentemente deu-se a ignição causada por um aquecedor próximo.
A explosão e os incêndios
vitimaram fatalmente 02 trabalhadores e feriram
08. Os incêndios perduraram dois dias e o fornecimento de gás para grande parte
da Austrália ficou interrompido por quase três semanas, afetando uma população
de cerca 4 milhões.
A interrupção do fornecimento de
gás ocorreu por que as duas outras plantas de processamento de gás desta
refinaria eram interligadas a esta planta sem possuir dispositivos de redirecionamento da produção de gás. Sendo assim, todas as três plantas cessaram subitamente o
fornecimento de gás para Victoria.
Aspecto da avaria. O permutador de calor "rasgou-se" como papel no sentido transversal do equipamento. Na foto é possível visualizar o espelho do permutador. |
BUSCANDO OS CULPADOS
Muitas vezes há uma tentativa de culpar os operadores por acidentes graves como este. Esta Foi a posição
da Esso diante da Comissão Real. A
empresa alegou que os operadores e os seus supervisores foram treinados para estar
ciente do problema e a Esso chegou a produzir registros de treinamento de um
operador na tentativa de mostrar que ele deveria conhecer as consequências de
reintroduzir óleo quente no permutador de calor fragilizado à frio.
No entanto, a Comissão considerou
que nenhum deles compreendia o quão perigoso era a situação. Nem mesmo os gerentes
da fábrica, conheciam os perigos da fragilização à frio.
Incêndio no interior da planta da ESSO atravessou duas noites. |
Um importante fator que
contribuiu para o acidente foi que a Esso não tinha um estudo ou análise de
risco, conhecido como HazOp (abreviação
de perigo e estudo de operacionalidade). Este procedimento, relaciona sistematicamente tudo o que pode dar errado em
uma planta de processamento, os procedimentos
de segurança ou soluções de engenharia para evitar esses potenciais problemas. HazOp's
foram realizados em duas das três plantas de gás na refinaria Longford, mas não
na planta acidentada, a mais antiga das três.
O estudo HazOp desta planta tinha
sido adiado por tempo indeterminado por motivos de redução de custos.
A própria Exxon Mobil, controladora da Esso, reconheceu que a falta
de realização deste HazOp foi um contribuinte fator para o acidente. A
incapacidade de identificar este risco demostrou que as instruções de operação não
fez qualquer menção sobre o que fazer em caso de falha de circulação de óleo fino
(quente) e, portanto os operadores não
tinham condições de avaliar a gravidade do problema e nem sabiam lidar com isso.
Resumindo, treinamento inadequado
e falta de estudo de identificação e análise de riscos foram
duas das principais causas, indicando atenção
insuficiente pela empresa para identificação de perigos.
ESTUDO SISTÊMICO
Conforme essa Comissão Real (lembrando que o sistema de Governo
Australiano é a Monarquia Constitucional, por isso o termo Comissão Real), foi
constatada uma rede causal complexa, variando de erro do operador na linha de
frente, passando pela gestão da fábrica e a política empresarial da Esso e da Exxon Mobil, chegando
até mesmo na política econômica do
governo australiano. A imagem abaixo demonstra resumidamente a delineação da
rede causal, fornecendo uma AcciMap (Systemic
Accident Analysis Models) do incidente.
Andrew Hopkins (Australian National University), identificou 5 níveis de causas que levaram ao acidente. |
COMO SE EVITAR
- Conhecer os limites temperaturas de projetos , operacionais e do equipamento (limites de baixa e alta temperatura para operação segura);
- Identificar quais equipamentos que podem ser constituídos por materiais sujeitos a fragilização à frio;
- Seguir os procedimentos operacionais para garantir que os equipamentos não sejam expostos a temperaturas excessivamente altas ou baixas, e controlar gradientes excessivos de temperatura que causem tensões térmicas, danificando equipamentos;
- Ter em mãos e um estudo pormenorizado de identificação e análise de riscos;
- Possuir pessoal treinado e bem informado no ambiente industrial em relação aos incidentes passados.
Fonte:
Centre for Chemical Process Safety.
An AcciMap of the Esso Australia Gas Plant Explosion e
Lessons from Esso’s Gas Plant Explosion at Longford
por Andrew Hopkins PhD Australian National University.
Redução dos custos acontecem acidentes assim!!!
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