Esse espaço pretende reunir casos que envolvam falhas operacionais, de projeto, de manutenção, de fabricação, de montagem e de inspeção que colocaram em risco a SEGURANÇA DE PROCESSO e/ou tiveram desfechos indesejáveis. O intuito é o aprendizado por meio destas falhas de forma a nos tornarmos mais alertas sobre os problemas que podem ocorrer na área industrial e sermos mais conscientes sobre a missão da Inspeção de Equipamentos.
Em 12 de
outubro de 2001, às 5h20m, um operador do depósito de hidrocarbonetos
localizado próximo a uma doca a margem do rio Sena na comuna de Hauts-de-Seine
(vizinha a Paris), França, foi alertado por um motorista que ouviu um ruído
estranho na bomba da estação No. 1. Ao verificar este alerta, descobriu um vazamento de óleo combustível de
forno (Furnace Fuel Oil - FFO) que alagou o poço de retenção da estação de
bombas com cerca de 80 cm de FFO.
Estação de Bomba nº01
O
vazamento ocorreu em uma área de
tancagem composta de 23 tanques, cada um com uma capacidade nominal de entre
537 m³ e 19.193 m³, para uma capacidade nominal total de aproximadamente
107.000 m³.
CAUSAS
Indicação do local da ruptura.
O
vazamento ocorreu na estação de bomba n° 01, onde uma das bombas teve seu corpo
(carcaça) rompido devido à acumulação de tensões excessivas associadas:
Incorreto
apoio das linhas e acessórios das linhas (sucção e recalque);
Linhas
conectadas incorretamente à bomba.
O
fenômeno foi agravado pela natureza da bomba (confeccionada em ferro fundido)
que não suportou as tensões causadas pela má montagem da bomba no local e pela
vibração mecânica resultante.
Além
disso, o derrame do produto foi possível, como o resultante de várias
disfunções:
Um
detector de hidrocarboneto líquido foi instalado a 2 metros da bomba em
questão, mas estava inoperante no momento do incidente;
O FFO
foi interceptado por uma “armadilha” equipado com um plugue densimétrica
(floaters) que impediu que o vazamento alcançasse o Sena, mas como o fechamento
não foi imediato , várias centenas de litros de FFO vazaram para o Sena;
A bomba
em questão era uma bomba de back-up que não estava em operação no momento do
incidente, no entanto, um erro, que foi apontado posteriormente como má gestão
operacional, as válvulas foram mantidas abertas permanentemente.
CONSEQUÊNCIAS
Cerca de
500 litros de FFO foi despejado indevidamente no Sena percorrendo uma distância
de 3 km do ponto de origem do vazamento (foi constatado irisação ao longo deste
trecho).
O
prejuízo calculado pelos órgãos oficiais foi de cerca de 200.000 € (euros) pode
ser especificado da seguinte forma:
Danos
materiais: 112.000 €;
Descontaminação
ambiental / custos de limpeza: 23.000 €;
Perdas
operacionais: 61.000 €.
Detalhe: fratura frágil.
LIÇÕES APRENDIDAS
Inserção
deste tipo de cenário no estudos e avaliação de risco;
Manter
fechadas as válvulas manuais de sucção e recalque das bombas de back-up;
Promover
avaliação de bombas e tubulações para elaboração de plano de ação com base na
eliminação de tensões e verificação se o material utilizado é adequado para o
trabalho. O plano também permite a substituição das bombas que apontem
problemas semelhantes;
Manter
os detectores de hidrocarbonetos em perfeito estado de conservação para que
haja o fechamento rápido das válvulas durante um sinal de detecção, seja
líquido ou gás.
Falha da montagem foi apontada como principal causa da ruptura.
ESTUDOS PROPOSTOS
Estudo
de sistema fechamento rápido destas válvulas durante a detecção do vazamento;
Verificação
do posicionamento correto do dispositivo de detecção de hidrocarboneto,
localizado na saída do separador. O dispositivo deve estar localizado na linha
de recalque a jusante da válvula de bloqueio para evitar qualquer descarga para
o Sena. Em caso de detecção, de reação e tempo de fechamento da válvula tem de
ser tomado em consideração,
Um
estudo sobre a instalação de uma barreira permanente fixo flutuante no ponto de
lançamento Sena. Essa possibilidade de ter uma barreira flutuante operacional
de forma permanente apresenta alguns problemas para as docas;
Estudo
sobre o fechamento de todas as válvulas das estações de bombas quando a unidade
estiver fora de operação.
Fonte:
MINISTÈRE
DE L'ÉCOLOGIE, DU DÉVELOPPEMENT DURABLE ET DE L'ÉNERGIE (França).
A cidade de Seveso, na Itália,
tornou-se mundialmente famosa quando em 10 de julho de 1976 um reator da
indústria química ICMESA da multinacional suíça Hoffmann-La Roche (indústria
farmacêutica), localizada na cidade de Meda, liberou acidentalmente vários
quilogramas da dioxina TCDD (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina) na atmosfera
e o produto espalhou-se por grande área na planície Lombarda, entre Milão e o
lago de Como.
Devido à contaminação, 3.000 animais morreram e outros 70.000
animais tiveram que ser sacrificados para evitar a entrada da dioxina na cadeia
alimentar. Acredita-se que não tenha havido mortes de seres humanos diretamente
vinculadas ao acidente, mas 193 pessoas nas áreas afetadas sofreram de cloracne
e outros sintomas. O vazamento causou a contaminação de 1.800 hectares de
terra. A nuvem tóxica depositou os seus venenos sobre o território das cidades
de Meda, Cesano Maderno, Desio e Seveso. Devido à direção dos ventos, o
território de Seveso foi o mais atingido.
Repentinamente, pássaros
atingidos pela nuvem tóxica começaram a cair do céu e crianças foram
hospitalizadas com diarreia, enjoos e irritação na pele.
Animais sacrificados.
Anos após o acidente, o número de
vítimas de doenças cardíacas e vasculares em Seveso aumentou drasticamente, os
casos de morte por leucemia duplicaram e triplicaram-se as ocorrências de
tumores cerebrais. Os casos de câncer do fígado e da vesícula multiplicaram-se
por dez vezes e aumentou o número de mortes em decorrência de doenças da pele. Gerou
doentes crônicos e bebês com má formação congênita.
Somente 200 gramas dessa
substância (dioxina cloracne), dissolvidas em água são capazes de provocar a
morte de um milhão de pessoas. Essa dioxina é mil vezes mais tóxica do que o
composto letal cianeto de potássio (cianureto).
As crianças de SEVESO.
O VAZAMENTO
Seveso isolada.
Por volta das 12h30m, o reator no qual era
produzido o tetraclorofenol, um componente intermédio utilizado na preparação
de herbicidas e de uma substância anti-bacteriana (o hexaclorofeno), libertou
uma nuvem tóxica de dioxina, na sequência de uma reação exotérmica inesperada. A ocorrência dessa reação química foi
particularmente interessante já que ocorreu num sábado às 12h30m, quando a
instalação estava fechada para o fim de semana e nenhum processo estava em
andamento. A mistura de produtos
químicos que tinha sido deixada erroneamente no reator reagiu
espontaneamente gerando calor e energia suficiente para posteriormente causar
uma reação plena. Não se sabe ao certo como isto chegou a ocorrer, mas
acredita-se que a produção foi paralisada no meio de um ciclo.
A partir dessa reação houve a
expansão dos gases no interior do reator resultando no vazamento acidental devido a falha atribuída a uma válvula
defeituosa do equipamento (reator). Porém, ficou evidenciado que a válvula não
abriu por estar defeituosa e sim para evitar a explosão do reator por
sobrepressão já que era uma válvula Vent que foi instalada justamente para isso
(aliviar pressão). Como não havia operadores de produção naquele dia para acionar
o sistema água de refrigeração, a reação química exotérmica ficou sem controle
subindo a pressão perigosamente. O acionamento da válvula Vent para aliviar
esta pressão é automática, dando origem assim ao “vazamento”. O grande problema
é que a descarga dessa válvula era feita diretamente para atmosfera ao invés de
um local seguro como um vaso de contenção, já que o produto era altamente
tóxico.
O VÍDEO ABAIXO REPRESENTA GRAFICAMENTE
A FALHA DE OPERAÇÃO, SEGURANÇA E PROJETO.
Como demonstrou a Comissão
Parlamentar de Inquérito sobre o desastre, o acidente esteve diretamente relacionado
com a falta de investimentos na segurança das instalações da fábrica. A Roche
estava, todavia, a par dos riscos da produção de triclorofenol que já tinham
surgido em casos anteriores de acidentes industriais. A fábrica não dispunha de
sistema de advertência nem planos de alarme à população. O prefeito local,
avisado do acidente com 27 horas de atraso, não foi informado de que se tratava
de um vazamento de dioxina.
A palavra "dioxina" foi
somente mencionada pela primeira vez nove dias após o acidente.
DESTINAÇÃO FINAL DA DIOXINA
O solo contaminado foi removido e
lacrado em duas bacias de concreto do tamanho de um estádio de futebol. O
conteúdo do reator foi guardado em 41 galões para tratamento final.
Em setembro de 1982, esse
material foi transportado para França ilegalmente para um local desconhecido.
Durante oito meses, os galões desaparecidos foram procurados em toda a Europa.
A participação de detetives e serviços secretos na busca aumentou a pressão
sobre as firmas envolvidas no escândalo. Muitos médicos passaram a boicotar
produtos farmacêuticos da La Roche.
Finalmente, em maio de 1983, o
esconderijo do veneno foi revelado. Os barris de dioxina foram depositados num
sítio, a 60 metros de uma escola, num vilarejo de 300 moradores, no norte da
França. Nove anos depois da catástrofe, o lixo tóxico foi incinerado em
Basiléia, na Suíça.
Trabalho de acondicionamento.
O LEGADO
ICMESA.
Este evento mais tarde veio a ser
conhecido como o Desastre de Seveso ou Acidente de Seveso e foi considerado
como um dos maiores desastres ecológicas do mundo.
Motivado por este desastre
ambiental, a União Européia criou uma política para a prevenção e controle dos
perigos associados a acidentes graves envolvendo substâncias perigosas. Essa
normativa é denominada DIRETIVA DE SEVESO e possui regulamentos industriais
mais rígidos onde, muito países europeus classificam diversas fábricas como
sendo de "tipo Seveso", quando existe alto risco de contaminação
ambiental em caso de acidente.
A Diretiva de Seveso foi
atualizada em 1999 e complementada em 2005 e é atualmente conhecida como
Diretiva de Seveso II (ou Regulamentos COMAH no Reino Unido).
No pior desastre com uma única aeronave na história
da aviação, ocorrido em 12 de Agosto de 1985, morreram 520 pessoas no voo 123 da
Japan Air Lines (JAL) entre Tóquio e Osaka onde este se chocou contra uma montanha
após perder a cauda. As investigações
mostraram que a caverna de pressão traseira do aparelho, um Jumbo 747 da Japan
Airlines, se rompeu devido a um reparo mal executado pela manutenção. O ar
pressurizado da cabine entrou na cauda, arrebentando partes da fuselagem e
danificando o sistema hidráulico. Segundo o relatório, a inspeção também falhou
ao não detectar a fadiga do metal.
O ACIDENTE
Última imagem do voo JAL-123. Veja ampliação a seguir
Eram 18h12 quando o
voo JAL123 iniciou sua decolagem de Tóquio para Osaka. Às 18h25m quando o Jumbo 747 da Japan
Airlines alcançava a sua altitude a 24.000 pés sobre a baía Sagami, o código 7700
(emergência) foi acionado no transponder do Jumbo. Subitamente rompeu-se o selo
traseiro de pressurização. O Boeing simplesmente perdera todo o seu
estabilizador vertical e a tripulação do Cmte. Takahama lutava contra o 747,
que voava totalmente descontrolado. O jato sem a cauda somente se mantinha em
voo pela velocidade que seus quatro motores. E foi com eles que Takahama tentou
o impossível: trazer o 747 de volta a Tóquio.
Até aquele momento, pouco se sabia dentro da cabine de
comando as razões da falha, o que poderia ter causado a perda súbita de toda
pressão hidráulica e as dificuldades de manejo. Em segundos, sem os três
sistemas hidráulicos redundantes, o 747 havia perdido toda a pressão, tornando
inoperantes os controles de voo básicos: o 747 não contava mais com os
ailerons, leme e profundores.
Tudo que sabiam foi através de um comissário de bordo que interfonou para a cabine de
comando e informou que uma forte explosão havia sacudido a parte de trás da
cabine de passageiros e que havia despressurização.
Sem outra opção, Takahama
começou então a variar a potência dos motores, tentando fazer que o 747
ganhasse ou perdesse altura, e, variando a potência entre os motores de cada
uma das asas, fizesse curvas. Missão impossível.
O movimento do 747 entrou
numa oscilação continua, chamada em física de oscilação fugóide. Como um
gigantesco pêndulo, o 747 subia e descia 1.500 metros a cada 90 segundos,
fazendo com que o nariz da aeronave variasse entre 15º para cima e 5º para
baixo, bem como a velocidade, que oscilava de 200 a 300 nós. As asas moviam-se
50º para cima ou para baixo em ciclos de apenas 12 segundos. O 747 voava como
uma folha seca ao vento.
Dentro da cabine de
passageiros, a atmosfera era de absoluto terror. Quando situações de pânico
extremo acontecem, ao contrário do que mostram os filmes, a maioria das pessoas
entram num estado conhecido como "pânico negativo": ficam imóveis,
caladas, olhos fechados ou vidrados, incapazes de se mover ou emitir sons. O
cérebro entra em curto-circuito e se recusa a processar a dura realidade, a
confrontar a real iminência da morte.
Era o caso. Choros
abafados, alguns soluços e nada mais. Nenhuma histeria, apenas o mais profundo
e incapacitante terror. Mover-se pela cabine era impossível, pois o próprio
movimento oscilatório da aeronave prendia os passageiros aos seus assentos.
Além disso, com a entrada de ar frio, externo, a atmosfera dentro da cabine
ficou turva como num denso nevoeiro. Se os passageiros mal podiam manter-se de
pé, ao menos alguns deles podiam escrever. Muitos o fizeram: mais de 30 cartas
de despedida foram escritas durante os 32 longos minutos que o JAL 123 lutou
contra seu destino.
TRECHOS DE ALGUMAS CARTAS
"A
meus três filhos: tomem conta de sua mãe. O avião está caindo e vem uma fumaça
branca da parte de trás. Podemos ter apenas mais cinco minutos. Nunca mais
quero entrar em um avião", escreveu Hiroshi Kawagushi, 52, chefe do
escritório da empresa de navegação Mitsui Osk Lines em Kobe, perto de Osaka.
Dirigindo-se ao seu filho mais velho, ele escreveu: "Não há esperança. Foi
uma vida feliz para mim. Tsuyoshi, tome conta de todos. Deus nos ajude.
Adeus". A mensagem ocupava sete páginas de sua agenda. O químico e chefe
de escoteiros Massakatsu Tanigushi, 40, escreveu apenas um pequeno recado para
sua mulher, escrito às pressas em um saco de papel higiênico: "Machiko tome
conta dos garotos". O bilhete foi encontrado dentro de sua carteira de
motorista, em meio aos destroços do avião.
Destroços...
CAIXA PRETA
Às 18h55:42, a gravação
do CVR, Cockpit Voice Recorder, começa a registrar o som das turbinas do 747
refletido nas montanhas que o 747 sobrevoava a poucos metros dos cumes. Ouve-se
claramente a aceleração dos motores, mas o nariz do 747 continua teimosamente
para baixo, a despeito de todos os esforços dos tripulantes. O ensurdecedor
ruído de vários alarmes soando pela cabine de comando, somado ao ruído dos
motores em potência máxima cria uma cacofonia angustiante. O desespero dos
tripulantes fica gravado para sempre na caixa preta. Eles agora apenas gritam
entre si. O JAL 123 e seus 524 ocupantes não têm mais salvação. O Jumbo entra
no seu derradeiro mergulho, girando 200º em seu eixo e entrando numa
descendente abrupta, nariz firmemente apontado para baixo.
Às 18h56:06, no Cockpit
Voice Recorder, ouve-se então nitidamente o som do primeiro impacto da asa
esquerda contra a copa de árvores. Mais dois segundos e chega ao fim a
gravação: o 747 explode contra o monte Osutaka, de 5.400 pés de altura.
O impacto deu-se a
aproximadamente 200m abaixo do pico e à uma velocidade de 140 nós. Os tanques
de combustível do 747 romperam-se imediatamente e um gigantesco incêndio tomou
conta da área. Já estava escuro na hora do acidente e as equipes de socorro só
chegariam ao remoto local da tragédia no alvorecer do dia seguinte. Para
incredulidade total dos socorristas, 4 passageiras (duas delas, crianças de 12
e 8 anos) foram retiradas com vida e sobreviveram. Estavam todas elas sentadas
nas últimas fileiras do 747.
Com 520 dos 524 ocupantes
mortos, este foi o segundo maior desastre em número de vítimas na história da
aviação e o maior envolvendo uma única aeronave.
O VÍDEO ABAIXO É ÁUDIO DA CAIXA PRETA COM O MAPA DO RADAR E TRAJETÓRIA DO VOO JAL-123.
O RESGATE
Um helicóptero da
Japan Self-Defense Forces (JSDF) avista os destroços durante a noite, a má
visibilidade e o difícil acesso ao terreno montanhoso o impediu de pousar no
local. O piloto do helicóptero da JSDF relatou, ainda em voo, que não haviam
sinais de sobreviventes. Com base neste relatório, o pessoal em terra da JSDF
desistiu da missão de resgate na noite do acidente. Ao invés disso, eles foram
enviados para passar a noite em tendas improvisadas em uma aldeia. A JSDF não
partiu para o local do acidente até a manhã seguinte. A equipe médica descobriu
- mais tarde - um número de corpos dos passageiros cujos ferimentos indicaram
que tinham sobrevivido ao acidente, apenas para morrer de choque ou de
exposição a noite nas montanhas, enquanto aguardavam socorro. Um médico disse:
"Se a descoberta ocorreu dez horas mais cedo, poderíamos ter encontrado
mais sobreviventes".
Yumi Ochiai, uma
das quatro sobreviventes do total de 524 passageiros e tripulantes, contou em
sua cama de hospital que ela lembrou das luzes e do som dos motores do
helicóptero e logo depois ela acordou no meio dos destroços, enquanto ouvia
gritos e gemidos de outros sobreviventes. Estes sons gradualmente desapareceram
durante a noite.
ANTECEDENTES
TAILSTRIKE
Em 2 de junho de 1978, o voo JAL-119 havia feito um pouso duro e batido com a parte inferior da fuselagem traseira ("tailstrike"- ilustração a direita) na pista do Aeroporto Internacional de Osaka que danificou a parte traseira da aeronave (cauda). Logo atrás da cabine de passageiros, após a última porta, há uma cúpula hemisférica, que representa a fronteira entre a zona sob pressão . Após esse limite, muitas vezes são instalados tabuleiros de refeição e armários e, portanto, é uma área não visível quando se olha para a parte traseira do avião. Esta parte está sujeita ao estresse mecânico, dada a enorme diferença de pressão que recebe de cada lado.
O REPARO
O Boeing foi então
retirado de serviço e por alguns meses, foi reparado por um time de técnicos da
JAL., porém o reparo posterior da cauda não foi realizada em conformidade com
métodos de reparação aprovados pela Boeing apesar de um engenheiro da mesma ter acompanhado o serviço.
Dado como seguro para
voltar a voar, o 747 entrou novamente em operação e assim voou pelos 7 anos
seguintes, até o dia do acidente quando a falha de manutenção e inspeção
chegou ao seu ápice. Deu-se por fim a fadiga mecânica dos rebites usados para
unir as placas substituídas.
CAUSAS DO
ACIDENTE
A causa oficial do
acidente, segundo o Relatório Final publicado pela Aircraft
Accidents Investigation Commission no Japão, foi a seguinte:
A cauda havia sido retirada
para reparos e, na substituição, foi fixada com somente uma fileira de rebites
onde seriam necessárias duas. Com o passar do tempo e decorrente da operação
normal da aeronave, houve uma fadiga no material resultando na quebra abrupta
de toda a parte.
Como
uma costura que se rasga, o metal cedeu. Uma súbita e violenta ruptura na
fuselagem, que por sua vez atingiu o cone de pressurização da cabine. Como uma
bomba, a estrutura rompeu-se sob o efeito da diferença de pressão entre o
interior da cabine e o ar externo rarefeito (explosão por descompressão). A
sequência de explosões rompeu a fixação do reparo feito no 747. Um trágico
efeito dominó entra em ação, todos os controles foram perdidos com a quebra
completa da seção 15 na seção traseira da fuselagem quando a base de fixação da
cauda desprendeu-se (perda do estabilizador vertical), despedaçando-se e
deixando o 747 fora de controle.
Os momentos finais do avião ocorreram quando
colidiu em uma montanha como resultado da perda de controle, batendo na
encosta. Trinta minutos entre a falha até ao momento de impacto. O impacto era
inevitável.
Local do reparo onde ocorreu a descompressão que levou o voo da JAL-123 ao desastre.
APU: gerador que fornece energia elétrica e pneumática para os
sistemas do avião enquanto este está no chão e os motores parados e sua partida
é elétrica.
A caverna de pressão traseira do
voo JAL-123
(como pode ser visto na ilustração anterior a esta foto),
está em exposição no Centro de Promoção de Segurança Aérea, em
Tóquio.
DESDOBRAMENTOS
Logo depois da
conclusão da investigação, o presidente da JAL, Yasumoto Takagi, demitiu-se da
empresa em respeito às vítimas, costume que é tradição no Japão. Um gerente de
manutenção da JAL foi além: deixando uma carta de despedida e de desculpas,
suicidou-se. Ele foi a última vítima fatal do JAL 123.
Logo após o acidente, o governo japonês determinou uma inspeção em todos os 69 aparelhos Boeing 747 em serviço no país e uma verificação rigorosa nos dezesseis Jumbos que cumpriram mais de quinze mil horas de voo.
No início do ano de
1994, técnicos da Japan Air Lines localizaram fissuras nas caudas de três
aviões desse modelo, causadas, segundo a Boeing, por superpressurização da
cabine de passageiros.
Manutenção e Inspeção são coisas sérias. Seja numa planta de processo ou na aviação.
Por volta da 01h:00m em 23 de
outubro de 1989, uma enorme explosão destruiu boa parte da planta de
polietileno da Phillips 66, em Pasadena (subúrbio de Houston), no Texas (EUA).
Cerca de 85.000 m3 de
material inflamável foi instantaneamente liberado para a atmosfera. Esta enorme
nuvem de gás entrou em ignição em menos de dois minutos. A explosão inicial
lançou detritos até 9,5 km de distância e foi registrado tremores de terra
entre 3 e 4 graus na escala Richter nos sismógrafos da Universidade Rice.
Muitas explosões secundárias seguiram. No total, 23 vidas foram perdidas e 314
pessoas ficaram feridas. A perda financeira foi estimada inicialmente em mais
de 715 milhões de dólares.
O incêndio tomou praticamente toda planta química.
Um dia antes do incidente,
trabalhos de manutenção programada tinham começado a limpar três das seis
colunas de fixação de um reator. Uma empreiteira de manutenção especializada
foi contratada para realizar o trabalho. O procedimento consistia em isolar o
local para que o serviço fosse executado. Durante a limpeza da coluna n°02 uma
tubulação que estava isolada por um plugue iniciou o vazamento. Esse
plugueamento não era o procedimento correto adotado em manutenções anteriores
quando se efetuava o isolamento da linha por meio de um sistema de duplo
bloqueio ou o uso de flange cego.
Uma válvula de esfera pneumática
era a única forma de manter isolada, caso o plugue não funcionasse, porém, a
investigação do acidente revelou que durante o vazamento do material inflamável
a válvula foi acionada (abertura). Foi constato que essa válvula foi aberta
inadvertidamente (acidentalmente), entretanto, o procedimento de manutenção e
segurança exigia que durante serviços naquele local, o suprimento de ar da
válvula deveria ser desconectado mantendo a válvula em posição de fechamento,
ou seja, o procedimentos da empresa previa que as mangueiras de ar para as
válvulas deveriam ser desligadas antes do trabalho de manutenção. Esta tarefa
não foi realizada.
Além disso, as válvulas de
abastecimento de ar para as mangueiras do mecanismo de acionamento estavam na
posição aberta (considerado falha grave), de modo que o ar que fluiu livremente
abrindo a válvula durante o trabalho de manutenção.
Ao que tudo indica é que o plugue
da linha não "aguentou" e vazou quando a válvula esfera foi acionado
acidentalmente.
ASSISTA O VÍDEO COM O RESUMO DO ACIDENTE.
OUTRAS FALHAS
Layout
de Fábrica (Detectores de gases e entrada de ventilação)
Mal posicionamento dos detectores
e entradas de ventilação dos edifícios administrativos. A entradas de ventilação
ficavam a favor do vento facilitando a entrada de gases liberados pela planta
de processo. Dessa forma, não estavam dispostas corretamente de modo a evitar a
ingestão de gases pelos funcionários no interior dos edifícios, no caso de um
grande vazamento. Outro problema foi que alguns detectores não foram capazes de
indicar o vazamento. A localização da sala de controle, distâncias entre
plantas e rotas de escape (em especial para pessoal administrativo) foram todos
criticados e considerados como inadequados me situações de crise (emergência).
Autorização de trabalho
Foi constatado desobediência das
licenças de trabalhos, tanto por funcionários da Phillips como da empreiteira.
O descumprimento dessas licenças para trabalhar em áreas de risco, colaborou
para o acidente.
Planta de Pasadena praticamente destruída após o incêndio.
Sistema de Proteção Contra
Incêndio
Ausência de testes e inspeções
periódicas do sistema. Não havia nenhum sistema de água voltado exclusivamente
contra incêndio. A água para o combate às chamas teve que ser retirada do
sistema de água de processo. Este sistema foi severamente danificados nas explosões
pois as bombas de água de combate ao incêndio falharam quando os cabos de
alimentação elétrica foram danificados pelo fogo, resultando assim na perda de
pressão da água. Das três bombas à diesel de reserva para o combate a
incêndios, uma estava em manutenção e outro ficou sem combustível.
Sinais de alerta (alarme)
Foram salientados problemas
quanto ao nível sonoro do alarme de emergência, já que alguns funcionários em
certas partes da planta, foram incapazes de ouvir a sirene. Outro problema foi
a interrupção das comunicações telefônicas durante o incêndio, o que dificultou
a gestão da crise, pois não havia como manter o fluxo de informações.
Em resumo, ficou evidenciado que
o plano de emergência local, o sistema de combate a incêndio e de emissão de
ordem de serviço foram extremamente ineficientes e foram apontados neste caso
como causas básicas a falta de
formação técnica, incompetência para realização do serviço, falta de gestão e
ausência de supervisão do pessoal da operação, manutenção e segurança do
trabalho. A causa imediata foi a
abertura inadvertida da válvula esfera pneumática.
Fonte:
Health and Safety Executive – HSE.
Lees , FP , "
Prevenção de Perdas nas Indústrias de Processo -
Identificação de
Perigos, Avaliação e Controle”, 1996.
Robert M. Bethea, Explosion and Fire at the
Phillips Company Houston Chemical Complex, Pasadena, TX. Department Texas Tech University Lubbock,
TX.
Altera a Norma Regulamentadora n.º 13 - Caldeiras e Vasos de
Pressão.
A COMISSÃO NACIONAL TRIPARTITE
TEMÁTICA DA NR-13 formada pelo GOVERNO, EMPREGADORES e TRABALHADORES finalizou
no final 2013 as alterações da norma NR-13 que começaram a vigorar conforme
publicação do Ministério do Trabalho e Emprego na Seção 1 do Diário Oficial da
União (DOU) do dia 2 de maio de 2014, a NR 13 (Caldeiras e Vasos de Pressão)
passa a vigorar conforme a redação constante na Portaria nº 594, de 28 de abril
de 2014.
Muitas adaptações e alterações deverão
ser implantadas pelas indústrias. Abaixo alguns dos principais itens que foram
alterados ou acrescentados na "NOVA NR 13":
Destaque para a inclusão do sistema de tubulação.
Inclusão no escopo da norma de
recipientes móveis com PV superior a 8 (oito) ou com fluido da classe A;
Inclusão no escopo da norma de
tubulações ou sistemas de tubulação interligados a caldeiras ou vasos de
pressão, que contenham fluidos de classe A ou B no escopo da norma;
Obrigatoriedade da realização de
inspeção em equipamentos não enquadrados no escopo da NR 13, tais como:
recipientes transportáveis, tanques para armazenamento e estocagem de fluído,
trocadores a placas, etc;
Eliminação de situações que se
caracterizam como RGI, tais como: iluminação de emergência, duas saídas amplas
e distintas, instrumento indicador de pressão, operador sem treinamento para
vasos categoria I e II, etc.
Retirada da obrigatoriedade da
execução do Teste Hidrostático em determinados casos;
As mudanças estabelecidas devem
ser imediatas, com exceção dos itens 13.6.1.1, 13.6.1.4 alínea "a",
13.6.2.3 e 13.6.2.3, cujo prazo varia entre 12 e 24 meses e pode ser estendido
caso o empregador, mediante justificativa técnica, elabore um plano de trabalho
com cronograma de implantação para adequar-se aos itens contidos no novo texto.
O limite máximo é de quatro anos, contados a partir da data de publicação da
Portaria.
Faça o download da Portaria da “Nova NR-13” no link abaixo:
