A falha ocorreu em 16 de abril de
2001, na refinaria Humber, operada pela
Conoco Ltd. (fusão com a Phillips Petroleum em agosto de 2002), no Reino Unido.
Por volta das 14h20m uma falha catastrófica de uma seção da tubulação da Planta
de Gás Saturado (Saturate Gas Plant-SGP), ocorreu em uma curva à jusante de um
ponto de injeção de água (vapor condensado). A linha denominada P-4363, com 6” de diâmetro, era
uma linha aérea que transportava gás
inflamável sob alta pressão.
Refinaria Humber da Conoco-Phillips após o incêndio. |
O rompimento dessa curva liberou
uma enorme nuvem que continha cerca de 90% de etano, propano e butano. Após 20 ou 30 segundos depois, a nuvem de gás inflamou-se
e uma enorme explosão seguida de incêndio destruiu boa parte da SGP.
Relatos de testemunhas oculares
descreveram um súbito barulho muito alto semelhante a um jato de vapor,
proveniente da SGP, apontando diagonalmente para baixo por cerca de 30
segundos. Após esse curto período de tempo, veio um flash (ignição), uma bola
de fogo seguido pelo estrondo da explosão que se elevou até a altura de mais de
30m.
O incêndio ocorreu entre a torre debutanizadora (W-413) e as colunas estabilizadoras da SGP. Após 15 minutos de incêndio outra explosão
ocorreu aumentando a força do incêndio
elevando as labaredas a cerca de 45m de altura, e estendendo-se para o
estabilizador e as colunas de propano/butano.
O superaquecimento causou uma
série de falhas de outras tubulações de gás pressurizado, alimentando ainda
mais o incêndio, até que as válvulas fossem localizadas e fechadas para interromper
o fluxo.
Felizmente nenhuma vítima fatal
foi registrada, somente ferimentos decorrentes do deslocamento do ar no momento
da primeira explosão e asfixia de alguns funcionários.
Avarias causadas pelo incêndio. |
CAUSA IMEDIATA
A principal causa da explosão foi
a erosão- corrosão da linha aérea P-4363 (6” de diâmetro) , que conduzia gás
inflamável (mistura rica em etano, propano e butano) da torre debutanizadora (W-413) para o
trocador de calor (X-452) da SGP . A falha ocorreu a jusante do ponto de
injeção de água, que não fazia parte do projeto original, instalada a 670 mm
desta curva.
A secção da curva foi recuperada
do local e após análises ficou evidente que o mecanismo de dano "erosão –
corrosão”, ao longo do tempo, reduziu a espessura da parede da referida curva
de tal forma que a parede não podia suportar a pressão interna da linha. A
espessura da parede no ponto de falha tinha sido reduzida de cerca de 7-8 mm
para 0,3 mm.
Curva de 6" rompida devido a baixa espessura. Não resistiu a pressão interna da linha (28 kgf/cm²), após processo de corrosão-erosão. |
A extensão do desgaste (perda de
espessura) foi mapeada em toda curva. A forma que se deu a
erosão-corrosão, relacionava a causa com
a passagem de fluxo de água a partir do ponto de injeção . O exame metalúrgico
revelou que as seções não corroídas da linha estavam ainda revestidas
internamente com sulfeto de ferro (FeS) . Isso é conhecido como uma camada de “passivação”
e uma vez formada serve para proteger o aço carbono da corrosão. No entanto,
quando a água injeção estava em operação, ela lavava (retirava) o revestimento
protetor deixando-a exposta ao ataque de agentes corrosivos do fluxo de gás.
Por isso, a curva ficou sujeita a erosão- corrosão , um processo que se não for
detectado a tempo, resulta na diminuição da espessura da parede do tubo e
eventual falha.
CAUSAS BÁSICAS
A lavagem com água através da
injeção de água para dentro de uma corrente de processo se destina a dissolver
os sais ou hidratos (incrustantes indesejáveis ao processo que impedem o fluxo
e podem provocar pressão de retorno ).
Havia dois pontos de injeção de
água na SGP. Conforme o projeto original da SGP, um ponto de injeção de água a
montante do tambor de alimentação(D-457) na P-4347operava continuamente . O
outro ponto de injeção não fazia parte do projeto original, mas foi adicionado
logo após o comissionamento da planta. Este ponto a mais foi instalado na linha
P-4363 a montante da curva que falhou. Trata-se de uma linha de 1" a
670 mm a montante da curva, sem nenhum dispositivo de dispersão sendo
que a água entrava como um jato livre em ângulo reto em relação a P-4363. Estava
instalada 9 metros acima do nível do solo.
Esse segundo ponto foi instalado
em 1981 (ano da construção da SGP), devido problemas de incrustação nos
trocadores de calor X-452 / 3, indicando que a lavagem com água na P-4347 não
foi tão eficaz como o previsto no projeto original.
A modificação tinha as
características de uma "solução
rápida" para resolver os sintomas do problema imediato de incrustação.
Torre debutanizadora (W-413), a direita da foto. |
FALHA DE GESTÃO:
Procedimentos de Manutenção e Operação ineficazes
e falha de comunicação.
Esta concepção de uma
"solução rápida" não foi documentado devidamente demonstrando a
incapacidade de criar um sistema de memorando de cooperação técnica onde seria exigido um levantamento técnico para se executar a modificação. Isso
teria dado a oportunidade para uma avaliação multidisciplinar da necessidade da
mudança e suas implicações.
Após a instalação do ponto de
injeção na P-4363, essa modificação, como foi dito anteriormente, não foi bem documentada, inclusive mal
acompanhada no decorrer dos anos. Há evidências de que durante a década de 1980
a injeção de água através deste tubo foi contínua, até 1995, quando foi tomada
a decisão de que só seria utilizado de forma intermitente , conforme necessário.
A mudança para o uso intermitente não foi consolidado através de um processo de
Gestão de Mudança e, portanto, não houve avaliação do efeito que isso pode ter
sobre o potencial de corrosão. Em Fevereiro de 2000, foi feita uma mudança para aumentar o tamanho do orifício do ponto
de injeção de a água da P-4363. Esta intervenção, na verdade, resultou em uma
redução da taxa de fluxo de água, devido à confusão sobre o tamanho original
orifício, mas a oportunidade não foi reavaliada
o efeito que a injeção de água poderia ter na tubulação a jusante do ponto. Em
algum momento durante 2000 ou início de 2001, a injeção de água em P4363 passa a ter uso contínuo. Lembrando
que o ponto foi instalado para operar
esporadicamente.
FALHA DE INSPEÇÃO
Havia problemas de corrosão associados
ao sistema de tubulações aérea da SGP, que foram revelados pelos trocadores de
calor X-452 e X-453 durantes inspeções de rotina, quando este foram
completamente substituídos em dezembro de 1994 devido corrosão acentuada em vários componentes do
equipamento.
Na época a curva não foi incluída
no escopo desta inspeção, porém o relatório
de inspeção levantou preocupações sobre possível processo corrosivo no ponto de injeção de água na
P-4363 e recomendou inspeções frequentes para determinar as características de corrosão e vida
útil. Foi feito um pedido para instalação de um andaime de acesso para permanecer no local .
No entanto, os andaimes não foram
instalados, pois o sistema de gestão de segurança da empresa não conseguiu
captar esses detalhes importantes. Nenhuma atividade de inspeção mais aprofundada foi realizada nesta linha e
esta foi a única vez que qualquer parte da linha P4363 foi mencionada. Há “alguma
evidência” de que uma inspeção visual foi realizada efetivamente em 1994, mas nenhum
registro de medição de espessura foi encontrado.
Em 1992, um Boletim Técnico da
empresa circulou na refinaria Humber, fazendo menção a vulnerabilidade da
tubulação de aço de carbono adjacente aos pontos de injeção de água. O engenheiro
responsável pelo acompanhamento de corrosão da refinaria acreditava que esse
ponto da de injeção da P-4363 estava fora de operação, pois não aparecia na
base de dados do departamento de inspeção e, portanto, não foi incluído na
parada de manutenção de 1994.
Ponto de injeção de água na linha P-4363 com a curva rompida. O ponto foi instalado a 670 mm da curva. |
Uma inspeção de tubulações foi encomendada
em 1996 para alimentar um sistema de
banco de dados de computadorizado (software) que estava sendo implantado na
refinaria. O s dados consistiam também nos
registros de medição de espessura das
linhas. Porém, no ponto de injeção da P-4363 e na curva, não há medições porque
não havia acesso. Um andaime instalado
anteriormente para este fim, havia sido removido antes de a inspeção executar a
medição de espessura.
Dessa forma, nenhuma inspeção foi
realizada neste trecho e o departamento de inspeção continuava “acreditando”
que o ponto de injeção de água não estava mais em serviço e, portanto, o
mecanismo de erosão-corrosão da P-4363 tinha sido interrompido.
Em 2000 a empresa inicia um
trabalho de implantação de Inspeção Baseada em Risco (RBI) e para isso era
necessário que dados fossem inseridos no software. Mas uma vez (meses antes do acidente), houve a chance de se
detectar o problema, mas quando o
programa de software foi executado para a linha P-4363, o ponto de injeção não
foi considerado devido a "desinformação" de que o
ponto estava fora de serviço.
OBSERVAÇÃO: Após o acidente os técnicos chegaram ao consenso que a
simples existência do ponto de injeção deveria ser introduzida na base de dados
do RBI, já que recomendações de inspeção de 1994 a já havia sinalizado atenção
para esta linha.
Surpreendentemente, não foram registradas vítimas fatais. |
Assim, devido a falta de informação,
falta de clareza dos dados disponíveis e desencontros entre a inspeção e o objeto de inspeção, a curva ficou 20 anos
sem ser inspecionada. A planta, como dito anteriormente, foi construída no
inicio da década de 1980.
Após o acidente a empresa
ConocoPhillips revisou os procedimento de inspeção conforme dois documentos
como sendo fundamental na relação de inspeção em torno de pontos de injeção:
A API 570 (American Petroleum Institute) Código de inspeção, reparo
alteração e re -avaliação de sistemas de tubulação em serviço , e NACE (National Association of Corrosion Engineers) NACE 34.101: Refinery Injection
and Process Mixing Points.
Foram detectados inicialmente com
o uso destas normas:
- Dos 21 pontos de injeção da refinaria, cinco não tinham histórico de inspeção;
- Outros cinco dos pontos de injeção com histórico de inspeção não havia sido inspecionado a três anos;
- a Companhia revisou as frequências de inspeção e uma série de procedimentos de inspeção foi analisada e implantada;
- quatro pontos de injeção foram identificados pela Companhia como críticos, exigindo inspeção mais frequentes ( intervalos de menos de 1 ano), levando-se em conta as taxas aparentes de corrosão que levaram ao acidente.
LIÇÕES APRENDIDAS
- Sistemas eficazes de inspeção de tubulação são medidas vitais de prevenção de acidentes e não devem ser negligenciadas e no mínimo, atender normas para manter a segurança do processo;.
- Os resultados de inspeções anteriores devem ser informados adequadamente e as recomendações da inspeção respeitadas. Uma gestão de serviços de apoio à mesma deve ser suficiente para dar condições a inspeção e a manutenção;
- Uma gestão eficaz dos sistemas de mudanças na planta (física) ou do processo (variáveis operacionais), são essenciais para evitar acidentes graves;
- Arranjos sistemáticos e exaustivos são necessários para a gestão eficaz da corrosão em grandes instalações de risco;
- Assegurar que todas as informações disponíveis sobre os mecanismos de degradação relevantes a corrosão sejam identificados e executados;
- A comunicação eficaz é um elemento importante de qualquer sistema de gestão de segurança;
- O sistema de comunicação deve procurar envolver ativamente a força de trabalho na prevenção de acidentes graves, como parte de um sistema de gestão de segurança do processo .
CASOS CORRELATOS:
Fonte:
Health and
Safety Executive - HSE.