O acidente ocorreu em 11 de junho
de 2008 na Companhia Goodyear Tire and Rubber, em Houston, Texas. Uma
sobrepressão causou a ruptura violenta do casco de um trocador de calor (refrigerador). Detritos foram arremessados e atingiram um funcionário que passava
pela área da explosão. O empregado da empresa faleceu no local. O permutador de
calor continha amoníaco anidro pressurizado, um líquido incolor, de substâncias
tóxicas, utilizado como líquido de refrigeração para a produção de borrachas
sintéticas. Cinco trabalhadores foram expostos à amônia liberada pela ruptura.
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| Desenho esquemático do refrigerador de amônia utilizado para resfriar o fluido de processo. As válvulas em destaque em vermelho são as que foram bloqueadas causando a sobrepressão no casco do trocador de calor |
A amônia estava sendo utilizada como
fluido de arrefecimento absorvendo o calor gerado pelo processo químico. Nesta
planta, a Goodyear possuía três trocadores de calor (refrigeradores do produto
do processo) que faziam parte do sistema de arrefecimento com amônia líquida, onde
esta era utilizada nos cascos. Para cada refrigerador havia uma válvula de
controle de pressão na linha de saída de amônia vaporizada que mantinha a
pressão no casco a 150 psig .
Cada permutador de calor estava
equipado com um disco de ruptura a montante da válvula de alívio de pressão
(ambas definidas em 300 psig) para proteger os permutadores de calor (refrigeradores)
quando ocorresse uma pressão excessiva no casco. O sistema de alívio de pressão
expeliria em caso de sobrepressão, o vapor de amônia para a atmosfera. Os
produtos químicos do processo que passavam pelo interior do feixe tubular, saiam
do permutador de calor, agora com menor temperatura e seguiam normalmente para
os reatores de processo.
CAUSAS IMEDIATAS
No dia anterior ao acidente, foram
fechadas várias válvulas das linhas de um dos permutadores de calor para a
execução de trabalhos de manutenção necessários. A manutenção fechou uma válvula
de descarga atmosférica, para poder substituir um disco de ruptura localizado
abaixo da válvula de alívio de pressão.
No dia seguinte, por volta das
07h30m um operador bloqueou uma segunda válvula de controle de pressão
automático para executar a limpeza da linha de amônia vaporizada (linha de saída
do casco). Sem saber que a válvula de alívio estava inoperante, pois a válvula
de bloqueio a montante da mesma estava fechada desde o dia anterior (fechada
pela manutenção), inadvertidamente o operador bloqueou o ultimo recurso que o
equipamento tinha de aliviar o excesso de pressão no interior do casco do
trocador, que era enviar a pressão excedente para a linha a jusante do trocador
(linha de saída de amônia vaporizada). Desta forma, a pressão continuou a
aumentar no interior do casco até o trocador de calor explodir
violentamente.
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| A explosão abriu o casco do refrigerador de amônia como se fosse papel. |
CAUSAS BÁSICAS
O relatório investigação indicou
falha grave de comunicação entre os setores de manutenção e operação quando o
serviço de manutenção bloqueou a linha de alívio de pressão sem notificar aos
operadores. Entretanto, ficou claro também não houve acompanhamento correto
pela operação durante o serviço que estava sendo executado pela manutenção. Normas,
bom senso e a boa prática ditam que os trabalhos de isolamento e liberação de
linhas são objetos de execução da operação.
PLANO DE EMERGÊNCIA
Ficaram evidenciadas falhas no
sistema de contenção e evacuação em situações de emergência. O que chamou mais
atenção foi que o sistema de rastreamento eletrônico computadorizado usado pela
empresa não estava funcionando corretamente. A informação dada pelo cartão-crachá
registrado no relógio de ponto na entrada do pessoal era gerada e transmitida
aos supervisores com horas de atraso, devido um problema no sistema. A recuperação
da lista de pessoal da área do acidente teve que ser gerada as pressas e
manuscrita, tornando difícil identificar prontamente todos os funcionários.
Por volta das 01h20m um
supervisor de operações avaliando os danos na área do incidente descobriu um
empregado fatalmente ferido, enterrado sob os escombros em uma área mal
iluminada da planta. O empregado vitimado era brigadista (membro de resposta de
emergência) e a sua ausência do ponto de evacuação não foi considerado incomum,
pois se supunha que ele estava envolvido diretamente com atendimento desta emergência.
Entretanto, ninguém tinha dado conta de sua ausência entre os brigadistas.
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| Local da explosão. Observe a esquerda um dos refrigeradores. Um explodiu no total de três. |
Outros problemas de segurança apontados:
- Falta de treinamento dos funcionários para gerir eficazmente uma situação de emergência. “Os simulados” de emergência, que deveriam ser efetuados, conforme norma da empresa, quatro vezes por ano, não eram realizados a vários anos antes do incidente.
- Falta de aderência da Administração para implantar os procedimentos de reposta a emergência e de comunicação entre setores. O erro de gestão é considerado também como uma causa básica que corroborou para o acontecimento deste acidente.
LIÇÕES APRENDIDAS
- A importância de ter um treinamento constante na área de segurança do trabalho e de emergência;
- Obter e controlar com mais eficácia os sistemas eletrônicos da empresa. A identificação de um membro faltante pode ser crucial para providenciar busca e ajuda. Há casos que a vítima pode estar desaparecida e precisando de ajuda e o tempo de resposta é crucial nestas situações;
- É fundamental que os operadores monitorem continuamente um sistema de alívio de pressão durante todo o curso de uma manutenção assegurando que todas válvulas estão perfeitamente alinhadas para operação, imediatamente após a conclusão dos trabalhos de manutenção;
- É muito interessante que as empresas sigam normas como a da Sociedade Americana de Engenheiros Mecânicos (ASME). O acidente provavelmente não teria acontecido se os operadores conhecessem e seguissem o Código ASME onde instrui sobre “Procedimentos de Operação e Manutenção” (ASME B 31.8). No caso do Brasil devemos adotar a NR-13 - Caldeiras e Vasos de Pressão (aspectos importantes para segurança na instalação, operação, inspeção e manutenção desses equipamentos).
Fonte:
U.S. Chemical Safety Board - CSB
Novamente fica evidente a maior das falhas. Falta de comunicação, falha no treinamento, documentação ineficiente, Quando digo "falha no treinamento", isso engloba todos operários diretamente envolvidos nesta área periculosa. Não interessa se uma pessoa é um simples zelador dos sanitários ou jardins. O minimo de informação ele deve ter, ate onde correr em caso do sinistro acontecendo. É um erro comum ignorar certos funcionários, só porque não estão ligados diretamente com o processo. Para exemplificar; nas Plataformas de Petróleo (época que la estive, 2006) na Integração tínhamos uma forma de saber que BALEEIRA EMBARCAR em caso de Abandono. Havia nos dois lados maiores da Plataforma esses Barcos para tal fim. No entanto, como em alto mar você não tem referencias "topográficas terrena" O instrutor nos levava apos a palestra ate o externo e nos orientava: OLHANDO COMO REFERENCIA O HELIPORTO DE FRENTE, as Baleeiras "A" estão a esquerda, e as Baleeira "B", A DIREITA. Todos decorávamos e não havia confusão no Momento do Treinamento Simulado, e sem aviso Prévio.
ResponderExcluirÉ; como dizia o velho Chacrinha; Quem não se comunica se estrumbica. Em se tratando de comunicação e segurança a situação vai muito além do que momentaneamente pensamos. Como em toda causa certamente haverá um efeito, ponderamos e nos perguntamos; e a manutenção preventiva de equipamentos inerentes ao conjunto será que eram feita? As válvulas bloqueadoras as de escape os manômetros etc. será que foram periodicamente testados "como no caso acima" instruídos para uma emergência? ou seja; foram reciclados aos testes de calibrações e certificações dos seus funcionamentos? foram instruídos (todos) os funcionários da gravidade que apresenta o equipamento mesmo em operação normal?. Pasmem! quando se trata de produzir é comum a exigência teocrática de se fazer mais e mais. Estas ordens que são emitidas desde a mais alta direção da empresa para gerencias e até incapacitados e muitas das vezes com ameaças se não cumpridas; resultam em ceifar vidas.
ResponderExcluirPressostatos de alta e baixa pressão ou válvulas de alivio (no compressor ou no condensador) automáticas ou plug fusível são dispositivos que uma vez instalados não dispõem de mecanismos de fechamento para interromper o fluxo de leitura de pressão entre o sinal e o interpretador, seja mecânico ou digital exatamente para zerar o risco de explosão, seja no compressor ou no condensador por conta de erro humano, ou seja, equipamentos 'a prova de burros' e tais implementações surgiram por conta exatamente das lições e vidas que se foram, inclusive pela pratica de 'jampear' pressoastatos, a resolver a fonte da elevada pressão, as vezes um simples limpeza do trocador de calor, que no pior dos casos é uma incrustação, também solúvel.
ResponderExcluirSempre que vc fecha a valvula de saida de liquido do condensador, desde que haja circulação de agua de condensação, a pressão do gas diminui pois ocorre 'recolhimento de todo o gas do sistema' no proprio condensador (dimensionado para isso) a medida que o calor do fluido refrigerante (amonia) flui para agua de condensação e para o ar atmosferico através da torre de resfriamento, portanto, para haver sobrepressão no condensador, não havia intertravamento entre a bomba de condensação (sinal elétrico, contato NC) e/ou fluxostato de agua de condensação (contato NC) que libera a operação do compressor.
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