O
acidente ocorreu quando um produto químico foi descarregado
erroneamente para um tanque de armazenagem. O produto químico
descarregado do caminhão reagiu com o produto químico armazenado no
tanque, produzindo sulfeto de hidrogênio, um gás altamente tóxico.
Dois trabalhadores ficaram expostos, um deles morreu em decorrência
da exposição ao sulfeto de hidrogênio. O acidente ocorreu no dia
04 de junho de 1999, uma sexta-feira, na cidade de Whitehall, no
estado de Michigan, EUA e foi objeto de investigação pelo Comitê
Nacional de Segurança de Transporte dos EUA (United States National
Transportation Safety Board - NTSB).
A
empresa (um curtume) recebia carregamentos de sulfato ferroso
(FeSO4), ácido sulfúrico (H2SO4) e
hidrossulfito de sódio (NaHS). Os produtos eram mantidos em tanques
de armazenagem separados, nas instalações da própria empresa. A
área de transferência de sulfato ferroso estava localizada na parte
nordeste da empresa. A conexão para descarregamento de produto não
estava equipada com uma trava ou qualquer outro dispositivo de
segurança ou de proteção. A empresa recebia carregamentos de
sulfato ferroso durante todos os turnos de trabalho. De acordo com
funcionários da empresa, quando um produto químico era recebido no
primeiro turno, o gerente de meio-ambiente ou o superintendente,
geralmente auxiliavam o motorista. Os funcionários declararam que,
quando um carregamento chegava no segundo ou no terceiro turnos, os
supervisores de turno auxiliavam os motoristas. Esses empregados,
segundo a companhia, mostravam ao motorista onde descarregar o
produto e indicavam a conexão de ar comprimido, utilizada para
pressurizar o compartimento de carga do caminhão-tanque para efetuar
o descarregamento do produto. Após completada a transferência de
produto, os empregados assinavam o manifesto (documentação)
atestando que a carga havia sido entregue. Esses procedimentos não
estavam escritos e a investigação verificou que esses procedimentos
nem sempre eram seguidos. A empresa não possuía um programa de
treinamento de seus empregados no descarregamento de caminhões de
carga.
O
ACIDENTE (sequência dos eventos)
No
dia do acidente, aproximadamente às 3:30h da madrugada, de uma
sexta-feira, um caminhão-tanque chegou ao curtume trazendo uma carga
de solução de hidrossulfito de sódio (NaSH). O motorista nunca
havia estado naquela empresa antes. Na sua chegada, ele solicitou
apoio a um empregado do curtume. O empregado chamou o supervisor de
turno, que se encontrou com o motorista na estação de trabalho dos
empregados da unidade. O supervisor de turno declarou que o único
carregamento de produto químico que ele havia recebido anteriormente
durante o terceiro turno fora “pickle acid” (sulfato ferroso -
FeSO4). Ele dissera não ter sido avisado de que haveria
uma entrega de outro produto químico durante o seu turno de
trabalho, ele então supôs que essa carga também deveria ser
de “pickle acid” (sulfato ferroso). O supervisor declarou que,
como o motorista não conhecia o lay out da unidade e não estava
familiarizado com o local onde descarregar sua carga, ele guiou o
motorista através da unidade em direção à área de transferência
de “pickle acid” (sulfato ferroso). O supervisor não
verificou que produto químico estava realmente recebendo. A
documentação do carregamento identificava corretamente a carga como
sendo solução de hidrossulfito de sódio.
O
supervisor de turno mostrou ao motorista a conexão de sulfato
ferroso (a única conexão para transferência de produto em operação
naquele local) para que ele pudesse efetuar a transferência do
produto. O supervisor de turno então destravou um portão para
permitir o acesso do motorista para o interior da unidade. O
motorista solicitou ao supervisor que assinasse os documentos da
carga para que não fosse necessário se encontrar com ele novamente
após o final da transferência do produto. Segundo o supervisor, ele
assinou os papéis sem lê-los e deixou a área. Os documentos
que o supervisor assinara diziam o seguinte: “Eu verifiquei os
documentos desse carregamento e constatei que havia espaço de
armazenagem suficiente para receber este carregamento e foi feita a
conexão para a instalação de armazenagem correta.”
Esta foto mostra a área de descarregamento de sulfato ferroso, com uma mangueira conectada entre o caminhão e a tubulação que vai para o tanque de armazenagem de sulfato ferroso. |
Quando
o motorista do caminhão chegou à área de transferência, já havia
uma mangueira de transferência conectada a uma tubulação,
identificada como “SULFATO FERROSO”, na lateral da instalação
predial de transferência. Durante a investigação que se seguiu ao
acidente, os investigadores encontraram o outro lado da mangueira de
transferência conectada ao caminhão-tanque e, assim, chegaram à
conclusão que a solução de hidrossulfito de sódio havia sido
efetivamente transferida do caminhão-tanque para o tanque de
armazenagem contendo sulfato ferroso.
A
solução de hidrossulfito de sódio reage com a solução de sulfato
ferroso produzindo sulfeto de hidrogênio, um gás venenoso.
Cerca
de 4 h da madrugada, um empregado que estava no subsolo do prédio do
curtume sentiu um odor pungente e perdeu a consciência. O empregado
dissera que após recuperar a consciência, cerca de 10 minutos
depois, conseguiu sair sozinho do prédio para uma área adjacente ao
estacionamento sul, onde encontrou com outros empregados. Um desses
empregados ligou para o número de emergência, nos EUA, 911. O
motorista foi encontrado inconsciente dentro do prédio do curtume, a
aproximadamente 70 metros (230 pés) da área de transferência. Ele
acabou falecendo no local e mais tarde ficou esclarecido que a causa
da morte havia sido em decorrência da exposição ao gás
sulfídrico. Não havia nenhum telefone ou outros meios de
comunicação próximos à área de transferência que pudessem ser
usados pelo motorista para comunicar uma emergência ao pessoal da
unidade.
O
hidrossulfeto de hidrogênio produzido através da reação química
escapou do tanque de armazenagem através de seu vente, atingindo o
interior do prédio e outras áreas de trabalho da empresa.
CAUSA
PROVÁVEL
O
Comitê Nacional de Segurança de Transporte dos EUA (“United
States National Transportation Safety Board - NTSB, concluiu que a
causa provável deste acidente foi a falha da companhia em
estabelecer procedimentos de descarregamento, práticas e controles
de gerenciamento adequados para assegurar o descarregamento seguro de
produtos químicos em tanques de armazenagem.
O
supervisor de turno supos que o caminhão contivesse o mesmo produto
que ele frequentemente recebera no passado e não verificou a
documentação da carga para confirmar o real conteúdo do caminhão.
Era o que deveria ter sido feito, de acordo com os procedimentos da
empresa, mas esses procedimentos não estavam escritos. E ainda, o
motorista do caminhão não estava familiarizado com a empresa, porém
lhe foi permitido efetuar a descarga do caminhão sozinho, sem a
presença de nenhum empregado da empresa durante a operação de
descarregamento.
Fatores
adicionais incluem a falta de meios de comunicação na área de
descarregamento. Caso o motorista do caminhão se desse conta que
estava em perigo, não havia nenhum meio de comunicação que ele
pudesse utilizar para pedir socorro.
A
documentação da carga do caminhão, identificava corretamente o seu
conteúdo e a tubulação na estação de descarregamento estava
claramente identificada para um produto diferente. Mas ninguém
verificou se o produto no caminhão era o mesmo que o indicado nas
tubulações de descarregamento.
QUÍMICA
FeSO4
+ 2 H2O ---> Fe(OH)2 + 2 H+ + SO4(2-)
2
H+ + 2 NaSH ---> 2 H2S (gás) + 2 Na+
Toxicidade
do sulfeto de hidrogênio:
A
primeira via de exposição é através da inalação e o gás é
rapidamente absorvido pelos pulmões. A absorção pela pele é
mínima. As pessoas podem vir a sentir um odor de “ovo podre” do
sulfeto de hidrogênio em baixas concentrações no ar. Entretanto,
com a exposição contínua a baixas concentrações, ou a altas
concentrações, uma pessoa perde sua capacidade de sentir o gás,
mesmo ele estando presente no ambiente (fadiga olfativa). Isso pode
acontecer muito rapidamente e, em altas concentrações, essa
capacidade de sentir o gás através do olfato pode ser perdida
instantaneamente. Desta forma, NÃO CONFIE no seu olfato para
detectar a presença do sulfeto de hidrogênio em baixas ou perigosas
concentrações desse gás. Uma concentração de H2S de
100 ppm ou maior é dita Imediatamente Perigosa à Vida e à Saúde
(IDLH).
Fonte:
Center
for Process Safety Board - CCPS