Caso 025: Corrosão em Compressor – Vazamento de Amônia (2003).

O vazamento de  amônia ocorreu em uma empresa de beneficiamento de camarão,  com 170 empregados, em 11 de julho de 2003 na cidade de Natal no Rio Grande do Norte. Infelizmente foram registrados dois óbitos nesta ocorrência.

A empresa possui um sistema de refrigeração com amônia (NH₃) e tem como equipamentos principais sete compressores, trocadores de calor, tubulações e acessórios. A quantidade de amônia no tanque de armazenamento é de 500kg.

Compressores da empresa
e local do vazamento.

O sistema de refrigeração encontrava-se em funcionamento rotineiro, quando houve o rompimento brusco da tampa de um dos compressores, ocasionando liberação da amônia liquefeita, sob pressão. Após vazamento de cerca de 40 kg do refrigerante, houve intervenção do operador do sistema, com fechamento da válvula principal e a contenção do agente no interior do tanque de armazenamento principal.

A amônia foi liberada sob forma aerossolizada, comportando-se como um gás denso e descendo da casa de máquinas para o piso inferior, por meio de uma ampla abertura existente para ventilação, formando uma nuvem que ocupou o pátio de caminhões, entre as saídas do salão de beneficiamento e o portão principal. O gás invadiu todos os espaços do estabelecimento, especialmente o salão de produção, atingindo os trabalhadores, que se encontravam em suas atividades rotineiras.

Os trabalhadores, em pânico, buscaram opções de fuga. Os primeiros passaram pela porta dotada de lava-pés, o que acrescentou ao risco já existente possíveis acidentes por queda. Ademais, ao saírem, depararam-se com a nuvem de amônia, que impedia saída pelo portão principal.

Alguns optaram por arrombar a outra porta do salão, mantida trancada a chave, encontrando, da mesma maneira, a nuvem de amônia, que inclusive impedia a visualização do desnível existente – cerca de 80cm. – no local, provocando queda em altura.

As portas abertas permitiram a entrada da amônia para dentro do salão, agravando a situação da maioria dos trabalhadores, que ainda se encontravam no local.

Diante da situação, os empregados, já em desespero, procuraram a saída dos fundos, encontrando-a igualmente fechada, desta feita a cadeado.

Os empregados passaram, então, com as próprias mãos, a quebrar os tijolos de vidro instalados para entrada de luz, existentes no alto das paredes dos fundos da empresa, e telhas de amianto, na tentativa de sair pelo teto. A saída por essas vias anômalas causou outras lesões corporais em vários empregados, além das provocadas pela amônia. Um dos primeiros trabalhadores que escapou pelo teto, descendo por um poste de iluminação, pôde retornar à entrada principal da empresa, para auxiliar na desobstrução das demais saídas.

Vidros quebrados na tentativa
de promover  ventilação.
Alguns funcionários usaram esta janelas
para escapar do interior da fábrica.

Como consequência da exposição prolongada à amônia, assim como dos demais riscos, houve dois óbitos e 127 vítimas, 18 delas afastadas por mais de 15 dias, 67 com afastamento inferior ou igual a 15 dias e 42 sem afastamento do trabalho. Ficaram evidenciados, ainda, a fragilidade e o despreparo técnico dos serviços de saúde para lidar com esse tipo de acidente, apesar de haver extremo esforço dos profissionais para o atendimento às vítimas.

Atendimento médico
aos funcionários.

O acidente foi provocado diretamente pelo rompimento da tampa do cabeçote do compressor, que apresentava alto grau de corrosão interna.

• No entanto, o último fato deriva da existência prévia de uma série de fatores de risco, entre os quais destacam-se:
• Inexistência de um programa de manutenção preventiva dos compressores;
• Ausência de ventilação diluidora e/ou exaustora no local do vazamento;
• Ausência de informação aos empregados dos riscos à saúde causados pela amônia;
• não-realização de treinamento dos empregados para uma evacuação adequada dos locais de trabalho, em caso de vazamento de amônia;
• Inexistência de vias de saída emergencial dos diversos locais de trabalho, incluindo portas de emergência;
• Manutenção da porta do setor de produção, onde havia maior concentração de trabalhadores, fechada a chave, que encontrava-se em poder de terceiros durante o horário de trabalho;
• Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) que não contemplava os riscos inerentes à amônia nem alternativas para a hipótese de um vazamento da mesma.

Cabeçote do compressor com tampa rompida devido acentuada corrosão.

Pedaço da tampa do cabeçote do compressor lançada durante ruptura.

SEGURANÇA DO TRABALHO

Como consequência das observações da Inspeção do Trabalho, o estabelecimento foi imediatamente interditado, com prejuízos que podem ser estimados, se observa ao considerar-se que a empresa exporta 100% de sua produção. A desinterdição, ocorrida uma semana após o evento, foi condicionada à avaliação técnica do sistema de refrigeração por profissional legalmente habilitado, nos moldes da NR-13, assegurando a integridade dos compressores e a sua perfeita capacidade de operação.

Autos de Infração foram lavrados em virtude de a empresa manter porta fechada a chave durante o expediente normal, por não contemplar no PPRA os riscos inerentes à amônia e pelo fato de não haver cumprimento de horário de trabalho pelo Técnico de Segurança do Trabalho do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT).

Outros itens foram objeto de notificação, como a instalação de ventilação exaustora na casa de máquinas; o treinamento dos empregados para situações de emergência; a construção, a manutenção e a sinalização de vias de evacuação de pessoal no ambiente de trabalho; a inclusão de aspectos relacionados aos riscos da exposição à amônia no Programa de Controle Medico de Saúde Ocupacional (PCMSO) e no PPRA; a disponibilização de máscara autônoma para uso em situações de emergência; o acondicionamento de equipamentos de proteção respiratória existentes em armários adequados e devidamente sinalizados; a implantação de programa de manutenção preventiva dos compressores, com registro das ocorrências em livro próprio; e a instalação de equipamento que permita monitorização quantitativa contínua dos ambientes do trabalho para detecção da amônia.

A intervenção da Delegacia Regional do Trabalho do estado do Rio Grande do Norte – DRT/RN foi ampliada por meio da identificação das empresas com sistema de refrigeração por amônia da região, que foram convocadas para uma reunião sobre a matéria, ao final da qual foram coletivamente notificadas em relação ao cumprimento obrigatório dos seguintes itens legais:

1. Dotar a empresa de plano de alerta e evacuação para situações de vazamento de amônia e combate ao fogo, que deverá constar do PPRA, realizando-se exercícios de simulação, pelo menos, semestralmente.
2. Prever, no PCMSO, ações de saúde relativas à prevenção e ao atendimento de vítimas de vazamento de amônia.
3. Dotar o local de trabalho de vias de fuga sinalizadas e desobstruídas para a rápida retirada do pessoal em serviço em caso de vazamentos de amônia ou incêndios.
4. Dotar a empresa de portas de emergência sinalizadas e equipadas com dispositivo interno de abertura imediata em caso de sinistro, que deverão abrir no sentido da saída, sendo proibido o fechamento a chave ou cadeado durante o horário de trabalho.
5. Dotar a empresa de sistema de alarme, audível em todo o local de trabalho, com pontos de acionamento nas áreas comuns de acesso dos pavimentos.
6. Dotar a “casa de máquinas” do sistema de refrigeração industrial com máscara autônoma para utilização em caso de emergência, a qual deverá ser acondicionada em armário próprio, que deverá ser sinalizado, e passar por inspeção mensal anotada em ficha própria, treinando-se todos os trabalhadores do setor de refrigeração para seu uso.
7. Dotar o sistema de compressores de amônia de dispositivo de parada de emergência, automático e/ou manual, que possa ser acionado em caso de emergência, desligando todo o sistema simultaneamente.
8. Realizar inspeção de segurança nos vasos de pressão contendo amônia e treinar operadores, de acordo com o que estabelece a NR-13 e seus anexos.
9. Dotar a sala de compressores de amônia de ventilação exaustora forçada, que garanta rápida troca de ar ambiente em caso de vazamento de amônia, devendo haver mais de uma botoeira de acionamento da exaustão colocadas em lugares de acesso comum.
10. Dotar o estabelecimento de equipamento que permita monitorização quantitativa contínua das concentrações de amônia nos ambientes de trabalho.

AMÔNIA (símbolo químico NH₃)

É constituída por um átomo de nitrogênio e três de hidrogênio, apresentando-se como gás à temperatura e pressão ambientes.  Liquefaz-se sob pressão atmosférica a -33,35ºC. É altamente higroscópica, e a reação com a água forma NH4OH, hidróxido de amônia, líquido na temperatura ambiente, que possui as mesmas propriedades químicas da soda cáustica. É estável quando armazenada e utilizada em condições normais de estocagem e manuseio. Acima de 450ºC, pode decompor-se, liberando nitrogênio e hidrogênio.

É facilmente detectada a partir de pequeníssimas concentrações (5 ppm) no ar pelo seu cheiro sui generis.

Apresenta risco moderado de incêndio e explosão, quando exposta ao calor ou chama. A presença de óleo e outros materiais combustíveis aumenta o risco de incêndio.

Fonte: Delegacia Regional do Trabalho do estado do Rio Grande do Norte – DRT/RN. 

RISCOS DOS SISTEMAS DE REFRIGERAÇÃO  COM A AMÔNIA

As instalações que trabalham com refrigerante amônia (NH₃), deveriam ter como maiores preocupações, os vazamentos com formação de nuvem tóxica de amônia e as explosões.

Causas de acidentes são falhas no projeto do sistema e danos aos equipamentos provocados pelo calor, corrosão ou vibração, assim como por manutenção inadequada ou ausência de manutenção de seus componentes, como válvulas de alívio de pressão, compressores, condensadores, vasos de pressão, equipamentos de purga, evaporadores, tubulações, bombas e instrumentos em geral. É importante observar que mesmo os sistemas mais bem projetados podem apresentar vazamentos de amônia, se operados e/ou mantidos de forma precária.

São frequentes os vazamentos causados por:

• Abastecimento inadequado dos vasos;
• Falhas nas válvulas de alívio, tanto mecânicas quanto por ajuste inadequado da pressão;
• Danos provocados por impacto externo por equipamentos móveis, como empilhadeiras;
• corrosão externa, mais rápida em condições de grande calor e umidade, especialmente nas porções de baixa pressão do sistema;
• Rachaduras internas de vasos que tendem a ocorrer nos/ou próximo aos pontos de solda;
• Aprisionamento de líquido nas tubulações, entre válvulas de fechamento;
• Excesso de líquido no compressor;
• Excesso de vibração no sistema, que pode levar a sua falência prematura.

Fonte:

NOTA TÉCNICA Nº 03/2004 – Refrigeração Industrial por Amônia / Riscos, Segurança e Auditoria Fiscal 
Delegacia Regional do Trabalho do estado do Rio Grande do Norte – DRT/RN 
 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO.

Caso 024: Ruptura Frágil de Permutador de Calor da ESSO (1998).

Em 25 de setembro de 1998, ocorreu uma explosão em uma usina de gás da Esso em Longford, perto Melbourne, Victoria, Austrália, que matou dois operários e interrompeu o fornecimento de gás para o estado de Victoria por mais de duas semanas. Por causa das perdas econômicas e os transtornos causados, foi uma montada uma Comissão Real - o mais poderoso nível de investigação australiana para averiguar o acidente.

Refinaria da Esso em Longford em chamas após a explosão.

A sequência de eventos que causaram o acidente começou com o mau  funcionamento de uma válvula de derivação que permitiu condensado a se espalhar para outros partes do sistema, levando a parada por várias horas das bombas de óleo quente.

Interrompido o fluxo de óleo quente, a temperatura do permutador, que trabalhava normalmente com 100°C, baixou para -48°C. Foi observado antes do acidente, gelo na superfície exterior do casco do permutador.

A queda acentuada da temperatura do trocador de calor, fabricado em aço, foi provavelmente devido à presença do líquido de resfriamento do próprio permutador.

Os operadores em seguida, erraram ao reiniciar o fluxo de óleo quente para o trocador de calor. Quando a bomba retornou a funcionar, injetou novamente óleo quente no  permutador de calor  causando um choque térmico com diferencial de temperatura de 150°C em um material (aço) já fragilizado pela baixa temperatura.

A tensão térmica resultou na fratura por fragilização à frio do casco do permutador. O rompimento súbito do casco liberou uma nuvem estimada em mais de 10 toneladas de gás inflamável, e subsequentemente deu-se a ignição causada por um aquecedor próximo.

A explosão e os incêndios vitimaram fatalmente  02 trabalhadores e feriram 08. Os incêndios perduraram dois dias e o fornecimento de gás para grande parte da Austrália ficou interrompido por quase três semanas, afetando uma população de cerca 4 milhões.

A interrupção do fornecimento de gás ocorreu por que as duas outras plantas de processamento de gás desta refinaria eram interligadas a esta planta sem possuir dispositivos de redirecionamento da produção de gás. Sendo assim, todas as três plantas cessaram subitamente o fornecimento de gás para Victoria.

Aspecto da avaria. O permutador de calor  "rasgou-se" como papel
 no sentido transversal do equipamento.
Na foto é possível visualizar o espelho do permutador.

BUSCANDO OS CULPADOS

Muitas vezes há  uma tentativa de culpar os operadores por  acidentes graves como este. Esta Foi a posição da Esso diante da Comissão Real.  A empresa alegou que os operadores e os seus supervisores foram treinados para estar ciente do problema e a Esso chegou a produzir registros de treinamento de um operador na tentativa de mostrar que ele deveria conhecer as consequências de reintroduzir óleo quente no permutador de calor fragilizado à frio.

No entanto, a Comissão considerou que nenhum deles compreendia o quão perigoso era a situação. Nem mesmo os gerentes da fábrica, conheciam os perigos da fragilização à frio.

Incêndio no interior da planta da ESSO 
atravessou duas noites.

A Comissão Real concluiu que a formação inadequada dos operadores e supervisores era a "verdadeira causa" do acidente. Fica claro, portanto, que erro do operador não representou adequadamente a única causa do acidente de Longford.

Um importante fator que contribuiu para o acidente foi que a Esso não tinha um estudo ou análise de risco, conhecido como  HazOp (abreviação de perigo e estudo de operacionalidade). Este procedimento, relaciona  sistematicamente tudo o que pode dar errado em uma planta de processamento, os  procedimentos de segurança ou soluções de engenharia para evitar esses potenciais problemas. HazOp's foram realizados em duas das três plantas de gás na refinaria Longford, mas não na planta acidentada, a mais antiga das três.

O estudo HazOp desta planta tinha sido adiado por tempo indeterminado por motivos de redução de custos.

A própria Exxon Mobil,  controladora da Esso, reconheceu que a falta de realização deste HazOp foi um contribuinte fator para o acidente. A incapacidade de identificar este risco demostrou que as instruções de operação não fez qualquer menção sobre o que fazer em caso de falha de circulação de óleo fino (quente) e, portanto os  operadores não tinham condições de avaliar a gravidade do problema e  nem sabiam lidar com isso.

Resumindo, treinamento inadequado e  falta de  estudo de identificação e análise de riscos foram duas das principais causas, indicando atenção insuficiente pela empresa para identificação de perigos.

ESTUDO SISTÊMICO

Conforme essa Comissão Real  (lembrando que o sistema de Governo Australiano é a Monarquia Constitucional, por isso o termo Comissão Real), foi constatada uma rede causal complexa, variando de erro do operador na linha de frente, passando pela gestão da fábrica e a política  empresarial da Esso e da Exxon Mobil, chegando  até mesmo na política econômica do governo australiano. A imagem abaixo demonstra resumidamente a delineação da rede causal, fornecendo uma AcciMap  (Systemic Accident Analysis Models)  do incidente.

Andrew Hopkins (Australian National University),
identificou 5 níveis de causas que levaram ao acidente.

COMO SE EVITAR

• Conhecer os limites temperaturas de projetos , operacionais e do equipamento (limites de baixa e alta temperatura para operação segura);
• Identificar quais equipamentos que podem ser constituídos por materiais sujeitos a fragilização à frio;
• Seguir os procedimentos operacionais para garantir que os equipamentos não sejam expostos a temperaturas excessivamente altas ou baixas, e controlar gradientes excessivos de temperatura que causem tensões térmicas, danificando equipamentos;
• Ter em mãos e um estudo pormenorizado de identificação e análise de riscos;
• Possuir pessoal treinado e bem informado no ambiente industrial em relação aos incidentes passados.

Fonte:

Centre for Chemical Process Safety.

An AcciMap of the Esso Australia Gas Plant Explosion e

Lessons from Esso’s Gas Plant Explosion at Longford

 por Andrew Hopkins PhD Australian National University.

Caso 023: Explosão da Caldeira da Exxon Mobil (2000).

A explosão da caldeira da Exxon Mobil ocorreu em Singapura em 2000 e talvez seja um dos acidentes mais conhecidos mundialmente, nos últimos anos, envolvendo explosão de câmara de combustão em durante  a operação de acendimento de caldeiras.

"Acidentes deste tipo (EXPLOSÃO DE CÂMARAS DE COMBUSTÃO EM OPERAÇÕES DE ACENDIMENTO) tem se mostrado bastante frequentes na nossa indústria. Por exemplo, a RLAM já registrou este tipo de acidente na GV-4 (1984, com destruição total da mesma), B-631 (1989) e B-3201 (1998), felizmente sem vítimas. Em outros locais da Petrobras já ocorreram acidentes fatais.” 

Gedson Meira

A caldeira envolvida no acidente era uma caldeira aquatubular com economizador e superaquecedor. A superfície total de aquecimento era de 2203 pés quadrados, pressão de projeto 12000 Kpa e produzia 160 Ton. de vapor / hora .

Aspecto da caldeira da Exxon Mobil antes do acidente.

Os queimadores possuíam um sistema de bicos que permitia a queima de 8 diferentes tipos de combustível.

A caldeira estava protegida por 2 PSVs no tambor de vapor e 1 PSV no superaquecedor.

 A linha de gás possuía 2 válvulas de trip (XVs) em série, cada uma com um by-pass. Havia ainda um Vent automatizado que abria sob comando do intertravamento,  em caso de trip. Os by-passes das XVs deveriam estar  TRAVADOS FECHADOS, e com um selo. As XVs estavam conectadas a um sistema de detecção de falha de chama (provavelmente através de fotocélulas). O uso do by-pass das XVs somente poderia ser utilizado com autorização expressa formal superior.  A linha de gás possuía também uma estação de controle  com uma FCV com válvulas de bloqueio a montante e jusante e uma válvula de by-pass para queima normal e uma FCV de diâmetro  menor  “em paralelo” para operação de acendimento.

Caldeira antes da explosão que a destruiu completamente.

Na noite de 09 de dezembro de 2000, a caldeira estava operando queimando GLP. Uma ordem foi dada para acender os queimadores com diesel. A partir das 00:30h, três funcionários estavam tentando dar partida (re start) com diesel na referida caldeira, mas não obtiveram sucesso. As 2:20h, eles tentaram acender novamente os queimadores de diesel. Entretanto, a caldeira sofreu um trip e apagou.

Devido ao insucesso em acender o queimador de diesel, resolveram retornar ao modo de operação anterior, reacendendo a caldeira com GLP . Na tentativa de reacendimento com GLP as 02:30h, uma imensa explosão ocorreu dentro da câmara de combustão da caldeira.

Com a explosão, os três funcionários ficaram gravemente feridos, com mais de 50% da área de corpo queimados por queimaduras de segundo grau. Duas destas pessoas subsequentemente morreram no hospital:

01 Operador de 23 anos de idade;

01 Operadora de 21 anos de idade.

CAUSAS

Investigações no local confirmaram que as 2 válvulas de by-pass das XVs estavam 50% abertas e que a válvula principal de controle de GLP estava 66% aberta no momento imediatamente anterior à explosão.

As válvulas de bloqueio a jusante e a montante da válvula principal de controle de GLP estavam 100% abertas.

Houve portanto um alinhamento que permitiu a entrada de grande quantidade de GLP para a câmara de combustão, resultando na explosão da caldeira na hora da ignição. 

VEJA A SEGUIR AS OUTRAS IMAGENS 

DAS AVARIAS NA CALDEIRA.

RECOMENDAÇÕES

• Todas pessoas envolvidas na operação de caldeiras devem seguir procedimentos operacionais seguros;
• Autorização formal deve ser obtida antes de introduzir modificações no sistema da caldeira ou nos seus procedimentos;
• Deve-se assegurar que todo pessoal envolvido na operação receba adequado treinamento e supervisão;
• Deve-se assegurar documentação apropriada.

AÇÕES TOMADAS PELA EXXON MOBIL

A empresa foi instruída para levar a cabo uma inspeção do remanescente da caldeira e executar os trabalhos de recuperação de forma a assegurar condições seguras de operação.

A empresa também reviu seu sistema interno de SMS para identificar e corrigir fraquezas e lacunas, além de observar as recomendações acima.

Fonte:

Chia Bak Khiang, Assist. Executive Enginee - Ministry of Manpower Singapore

Tradução e comentários:  Gedson Meira - Refinaria Landulpho Alves – RLAM

Caso 022: Queda da Torre do Flare da P-62 (2012).

O incidente ocorreu no Estaleiro Atlântico Sul (EAS), no município de Ipojuca (PE), no dia 15 de dezembro de 2012. A  torre do flare do navio-plataforma P-62 (FPSO - Floating Production Storage and Offloading), caiu junto ao costado da embarcação quando estava sendo içada.

O incidente ocorreu com o rompimento de dois cabos de aço que sustentavam o equipamento. Não houve vítimas.  A construção do FPSO esta sendo executada pelo Consórcio Camargo Corrêa/IESA (CCI) e segundo a cliente PETROBRÁS, o cronograma continuará sem alterações e as obras de integração da plataforma continuarão normalmente no Estaleiro Atlântico Sul (EAS).  A previsão de entrada em operação da P-62 continua mantida para 2014, conforme o Plano de Negócios e Gestão da Petrobras para o período de 2012 a 2016.

Segundo a Petrobras, a torre tombada foi removida e posicionada ao lado de um dos diques do estaleiro, e a empresa instaurou comissão para apurar as causas do incidente. O FPSO entrará em operação no campo de Roncador, na Bacia de Campos, e terá capacidade para produzir até 180 mil barris de petróleo por dia.

Veja  a seguir a sequencia de imagens documentando o caso.

Início da Manobra de edificação do Flare no dia 15/12 às 06:00h. 

Início do içamento às 09:40h.

Chegada do flare na base para a rotação e verticalização – 9:40h. 

Pino alinhado e início da verticalização – 11:30h.

Início do giro para 40° para atingir a máxima inclinação, para se utilizar a
lingada do Módulo 01 para aproximar o flare e verticalizar
(a manobra parava a cada segundo para se
avaliar a carga nos pontos de içamentos) – 13:30h.

Final do cabo do Pórtico que não está na posição para o giro com a 

ajuda da lingada do Módulo 01. Para terminar  a manobra, esperou-se 

a maré vazante, prevista para 23:50h.

18:30h – Início do primeiro rompimento de cabo e 

evacuação imediata de todos de bordo.

Todos as pessoas evacuadas de bordo – 18:35h.

19:30h – Início do rompimento do segundo cabo.

19:40h – Rompimento do segundo cabo e queda do Flare.

Deformação no flare após a queda.

23:00h – Passagem do primeiro cabo para amarração do flare e

inicio da remoção do flare para área de pré-edificação.

01:50h – Término da colocação da terceira lingada e inicio
do içamento do flare. Às 2:45h – Retirado do topo do flare da água e
verificação que estava totalmente avariado.

3:30h – Início da colocação da lingada da estrutura avariada do topo do 

flare com o auxilio de rebocador. Às 04:15h – Retirada total do flare 

da água e verificação da grave avaria.

4:20 h – Verificação da avaria dos flares tips.

05:30h –  Içamento do flare na área de pré-edificação.

Veja o vídeo no momento da queda

 da torre do flare da P-62, clicando AQUI.

Fonte:

http://www.portalnaval.com.br por Rodrigo Miguez

http://www.advivo.com.br

http://www.petronoticias.com.br

Caso 021: O Gás de Bophal (1984).

Na madrugada de três de dezembro de 1984, 40 toneladas de gases letais vazaram da fábrica de agrotóxicos da Union Carbide Corporation, em Bhopal, Índia. Foi o maior desastre químico da história. Gases tóxicos como o metil isocianato (MIC) e o hidrocianeto escaparam de um tanque durante operações de rotina. A Union Carbide utilizava o MIC para produção de um inseticida conhecido como Sevin, que agia atacando o sistema nervoso dos insetos.

Alcance do gás de Bhopal.

Seis medidas de segurança criadas para impedir vazamentos de gás fracassaram, seja por apresentarem falhas no funcionamento, por estarem desligadas ou por serem ineficientes. Além disso, a sirene de segurança, que deveria alertar a comunidade em casos de acidente, estava desligada.

Os gases provocaram queimaduras nos tecidos dos olhos e dos pulmões, atravessaram as correntes sanguíneas e danificaram praticamente todos os sistemas do corpo. Muitas pessoas morreram dormindo; outras saíram cambaleando de suas casas, cegas e sufocadas, para morrer no meio da rua. Outras morreram muito depois de chegarem aos hospitais e prontos-socorros.

Estima-se que três dias após o desastre 8 mil pessoas já tinham morrido devido à exposição direta aos gases. A Union Carbide se negou a fornecer informações detalhadas sobre a natureza dos contaminantes, e, como consequência, os médicos não tiveram condições de tratar adequadamente os indivíduos expostos. Mesmo hoje os sobreviventes do desastre e as agências de saúde da Índia ainda não conseguiram obter da Union Carbide e de seu novo dono, a Dow Química, informações sobre a composição dos gases que vazaram e seus efeitos na saúde.

A Union Carbide, dona da fábrica de agrotóxicos na época do vazamento dos gases, abandonou a área, deixando para trás uma grande quantidade de venenos perigosos.

A empresa tentou se livrar da responsabilidade pelas mortes provocadas pelo desastre, pagando ao governo da Índia uma indenização irrisória face a gravidade da contaminação.

Hoje, bem mais de 150.000 sobreviventes com doenças crônicas ainda necessitam de cuidados médicos, e uma segunda geração de crianças continua a sofrer os efeitos da herança tóxica deixada pela indústria.

Crianças indianas "sobreviventes", nascidas após  a contaminação das mães.
Elas são milhares em Bophal.

O Mecanismo do Desastre

Durante a etapa de manutenção, a adição de água promoveu obstrução da tubulação, em virtude dos resíduos que se acumulou com a lavagem. Com isto, a água começou a fazer o caminho inverso que deveria (contra fluxo). Devido a alta reatividade do metil isocianato (MIC), a interação entre os dois líquidos seria altamente perigosa.

No projeto da planta previa dispositivo de impedimento da entrada de água no tanque. Mas este foi apenas um dos inúmeros pontos falhos de segurança que a indústria química Union Carbide cometeu. A tragédia teve início quando 40 toneladas de MIC reagiram com água que retornou para o tanque e vaporizaram.

O tanque E610, era tolamente enterrado.

Mas somente isto não causaria a morte de milhares de indianos. Uma incrível combinação de falhas ocasionou a tragédia. Por exemplo, antes da limpeza das tubulações do sistema, um procedimento de segurança adequado é isolar uma seção, com uma raquete para que a água não possa fluir para  dentro dos compartimentos com as substâncias perigosas.

Este procedimento, que demora cerca de duas horas para ser executado, foi ignorado pelos funcionários da Union Carbide, os quais fizeram a lavagem das tubulações sem isolá-las das demais  seções.

Mesmo com a entrada de água, o acidente poderia ser evitado. Porém, os medidores de pressão da válvula que ligava a tubulação aos tanques de reservatório estavam com defeito. Pior, a válvula estava com vazamento que propiciava a entrada de água pelo caminho inverso, o que ocorreu.

Um dos produtos da reação do MIC com a água geram muito calor (reação exotérmica). Então, temos um ciclo auto consistente: quando mais calor é gerado, mais rápida é a reação e, quanto mais rápida, mais calor é liberado.

Mas ainda sim o acidente poderia ter sido evitado. Os tanques possuíam um sistema de resfriamento, mas este estava desligado desde o mês de maio daquele fatídico ano.

Com tanta pressão e calor sendo gerados, a válvula explodiu e o gás produzido começou a fluir pela tubulação da indústria e depois saiu para a atmosfera. Esse gás assassino, ficou conhecido a partir de então como o Gás de Bophal.

Veja a seguir os detalhes  e a sequencia de falhas

 que levaram a morte de milhares de pessoas em Bophal,

 no documentário da National Geographic.

Responsabilidade

Até os dias de hoje não se sabe quem seria realmente o responsável pelo incidente, a empresa responsável pela Union Carbide, a Dow Chemical Company, que adquiriu a empresa em 2001, começou por acusar um suposto movimento terrorista indiano. Mais tarde, quando a história se tornou insustentável, acusou um empregado de sabotagem. O processo arrastou-se por longos anos até que um tribunal dos EUA decretasse que a sabotagem tinha sido o fator que levou ao desastre. Dow Chemicals nunca aceitou que o julgamento fosse feito no local onde efetivamente deveria ter sido realizado, na Índia. O responsável pela fábrica continua fugido nos EUA e os pedidos de extradição para a Índia foram sistematicamente recusados.

A Dow Química, a responsável não apenas pelos ativos da empresa Union Carbide, como também por seus passivos ambientais e pelos crimes cometidos em Bhopal, continua negando sua responsabilidade pelo crime cometido.

O maior acidente industrial do mundo custou à Union Carbide apenas US$ 0,48 por ação e ceifou a vida de cerca de 25.000 indianos e mais de 150.000 com doenças crônicas.

A trágica história de Bhopal, virou filme em 2013...

...click AQUI e veja o trailler.

Fonte:

www.quimica.net/emiliano

www.greenpeace.org.br

pt.wikipedia.org

Caso 020: As Falhas de Flixborough (1974).

Sábado, 01 de junho de 1974, na pequena cidade de Flixborough, no condado de Humberside, região nordeste da Inglaterra, uma violenta explosão na planta de produção de caprolactama na fábrica Nypro Factory Ltda., seguindo de um grande incêndio, destruiu totalmente suas instalações fabris.

A direita da foto e na sequência, os reatores 01,02 e 03.

Pouco mais de 1.800 habitações e cerca de 167 estabelecimentos comerciais num raio de 13 quilômetros do local foram danificados.

Incêndios resultantes da explosão assolaram a área por mais de 10 dias.

O número de mortos chegou a 28 sendo que destes, 18 trabalhadores morreram no centro de controle de operação, devido ao colapso da edifício. Mais de 104 pessoas ficaram feridas.

A catástrofe poderia ser maior se o acidente ocorresse durante a semana onde o número de vítimas poderia passar de 500.

Esta explosão foi considerada a maior em tempos de paz após a II Guerra Mundial, em território inglês, até a explosão Buncefield Depot em 2005 (Ver Caso 009 clicando AQUI).

Estima-se que a força liberada pela explosão foi equivalente a cerca de 30 toneladas de TNT.

O que é caprolactama ? Click AQUI

COMO O ACIDENTE ACONTECEU...

Havia seis reatores em série, cada reator em nível mais baixo que o antecedia, permitindo o fluxo por gravidade do reator 01 ao 06, através de curtos tubos de conexão de 28" . Para permitir a dilatação térmica, cada conexão tinha uma junta de expansão.

Foto retirada antes da remoção do Reator 05.

Conforme a conformação espacial no desenho abaixo, o reator 05 foi retirado do local devido uma trinca originária de uma modificação do processo (refrigeração externa com água). Em seu lugar, foi instalada uma tubulação temporária de 20", com dois cotovelos devido à diferença de nível. As juntas de expansão existentes foram mantidas em cada extremidade da tubulação temporária.

Com o intuito de retornar a produção o mais rápido possível, a nova e provisória tubulação não foi testada antes de reiniciar a operação da planta, e assim, não foram considerados normas de projetos , as limitações para as modificações no processo e sequer foram seguidas as recomendações do fabricante.

Após dois meses de operação a falha ocorre. Uma ruptura na tubulação de 20" foi atribuída a um projeto mal elaborado, uma vez que a estrutura instalada para a sustentação do duto (sustentação feita precariamente com andaimes), não suportou a sua movimentação, em função da vibração a que o tubo foi submetido durante a operação.

O rompimento da linha liberou cerca de 50 toneladas de ciclohexano a 150°C, que vaporizou-se e originou uma nuvem inflamável que logo encontrou uma fonte de ignição (provavelmente num forno da fábrica de produção de hidrogênio vizinha a planta). A explosão foi ouvida a 25 quilômetro de distância.

A linha provisária era sustentada por andaimes.

No momento da explosão a fábrica tinha aproximadamente um estoque de substâncias perigosas de:

• 1.250.000 litros de ciclohexano;
• 250.000 litros de nafta;
• 42.000 litros de metilbenzeno;
• 100.000 litros de benzeno;
• 1.700 litros de gasolina.

ORIGEM DO PROBLEMA – MODIFICAÇÃO DO PROCESSO

Como em tantas outras fábricas mundo a fora é "comum" aspergir água sobre equipamentos que estão superaquecendo ou deixando escapar fumos.

Não foi diferente nesta fábrica da Nypro , onde o reator 05 da planta de produção de caprolactama iniciou um vazamento de ciclohexano vaporizado através da caixa de gaxeta do agitador de topo do reator. Para minimizar a evolução de vapores inflamáveis, a equipe de operação local alinhou uma mangueira para despejada água no topo do reator, utilizando a tomada de água mais próximo disponível como "água de refrigeração" .

Porém, todos ignoravam que essa água continha nitratos que causaram corrosão sob tensão (click aqui) no reator fabricado em aço-carbono (revestimento interno de aço-inoxidável) e consequentemente o aparecimento de uma trinca no aço carbono. Dessa forma, o reator foi removido para reparos e substituído temporariamente pela tubulação de 20" (a mesma que rompeu dois meses depois).

A CORROSÃO POR NITRATOS PODERIA SER EVITADA?

A corrosão em aço-carbono por nitratos seguido de trinca, é bem conhecida pelos metalurgistas e especialistas, mas naquela época não era bem compreendida pelos engenheiros encarregados pela operação da planta. Antes de despejar água em um equipamento, exceto em emergências, por que não perguntar o que ela contém e o que poderá causar ao equipamento?

A aspersão com água é um procedimento fora da operação normal, devendo ser tratada como uma modificação de processo e/ou projeto.

Esse episódio é conhecido como "O Desastre de Flixborough".

FALHAS DE PROJETO

• O projeto dessa tubulação e seu suporte deixaram muito a desejar, pois ela não estava exatamente sustentada, apenas apoiada por andaimes. Embora, havia juntas de expansão em cada extremidade, o tubo podia oscilar, torcer ­se e vibrar quando a pressão excedia um pouco os níveis normais. Isto provocou rompimento da tubulação.
• Na ocasião em que a tubulação foi projetada não havia engenheiro qualificado na planta. O profissional que a projetou e construiu não tinha experiência com tubos de grandes diâmetros, operando em temperatura (150°C) e pressão (10 kg/cm²) elevadas. Poucos engenheiros têm conhecimento especializado para projetar tubulações submetidas a altas tensões. Além disso, os engenheiros de Flixborough não consideraram necessário um projeto realizado por especialistas. Eles não tinham ideia do quanto não sabiam.

QUAIS AS LIÇÕES FORAM APRENDIDAS?

Num prazo de 10 anos a maioria dos funcionários de uma determinada unidade fabril ou departamento terá mudado. Manter e melhorar a memória corporativa para evitar a repetição do desastre ou ocorrências similares não é uma tarefa simples e exige medidas apropriadas. Em geral as lições são esquecidas e os acidentes se repetem.

Todo sistema corporativo para gerenciamento de segurança deveria prever que:

1. Toda modificação deve ser controlada e documentada através de procedimentos oficiais;
2. Todos os gerentes, sem exceções, devem empreender algum tempo andando pela área fabril, à espreita de situações anormais;
3. As empresas devem ter um quadro suficiente de profissionais com a qualificação profissional correta e a experiência necessária para detectar e avaliar equipamentos e suas intervenções (inspeção);
4. As plantas devem ser planejadas de forma a evitar o efeito dominó ou minimizar a propagação de acidentes e ocorrências perigosas internas;
5. Prédios ocupados localizados próximos de plantas perigosas devem ser projetados para resistir a um determinado nível de sobrepressão externa. Prédios administrativos devem preferencialmente ser afastados ou protegidos do processo fabril;
6. Apenas aqueles funcionários, cuja presença é absolutamente essencial para manter uma operação segura, devem ser mantidos em área perigosas, porém cuidadosamente protegidos.

Assista o vídeo no link abaixo (imagens feitas pela BBC de Londres):

https://www.youtube.com/tv?vq=medium#/watch?v=8A1xSCUtB-M

Fonte:

Loss Prevention in the Process Industries por Frank P. Less

Center for Chemical Process Safety - CCPS

FLIXBOROUGH – 25 ANOS por P. E. Pascon

www.zonaderisco.blogspot.com.br

www.cetesb.sp.gov.br